Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медицинская газета, 7 июня 1996 г.

Страховая медицина «с человеческим лицом»

469 просмотров

Очень внимательно и с большим интересом прочел материалы «круглого стола», посвященного проблемам обязательного медицинского страхования (статья от 13 марта 1996 года).

Разрешите воспользоваться приглашением к обсуждению этих проблем и высказать мысли о работе системы ОМС в отдельно взятом городе — крупном промышленном Новокузнецке Кемеровской области. Общие проблемы у нас те же, что и в других регионах: многомиллиардные долги в бюджет и фонд ОМС, недофинансирование на 2/3 территориальной программы, крайне низкий подушевой норматив на неработающее население и т.д.

С трудом пробивала себе дорогу страховая медицина — через непонимание ее сути врачами и населением, но пробилась и работает только благодаря одному: все ее субъекты смогли оказаться за «круглым столом» и уже сообща, а не в конфронтации искать пути решения своих проблем. Были созданы координационный совет при управлении здравоохранения администрации города и согласительная комиссия, утверждающая все нормативные акты в системе ОМС. В ее состав вошли начальник управления здравоохранения, директор городского филиала территориального фонда ОМС, представители Ассоциации врачей и Ассоциации страховщиков.

Какие же мы сделали выводы после года работы в сотрудничестве? Главный из них: обратной дороги в бюджетную медицину нет, и право на жизнь в нашем городе имеют и городской филиал территориального фонда ОМС, и страховые компании (их у нас в городе сейчас четыре). Понятно, что филиал фонда нужен для обеспечения равных прав всех жителей на получение доступной медицинской помощи. Множество же страховых медицинских организаций позволило исключить монополизм одного учреждения, который бы диктовал свои условия игры. Второе «за» — это конкуренция страховых компаний в вопросах защиты прав пациентов. И еще одно «за» — наиболее интересные и практически значимые инициативы реформирования здравоохранения в нашем городе исходили именно от страховщиков. Когда организационно реформировалась ассоциация врачей города, она стала единомышленником страховщиков и дополнительным генератором идеи реформ здравоохранения.

Казалось бы, должно быть наоборот: ведь в других регионах налицо конфронтация медиков и страховщиков. Но у нас страховая медицина «с человеческим лицом», ориентированная на нужды медиков и пациентов, а не на собственные финансовые проблемы. Очень многое зависит от того, кто возглавляет страховую компанию, и нам в этом отношении очень повезло. Одна страховая компания, проводившая неправильную политику и возглавляемая человеком, далеким от сознания необходимости реформ и проблем партнеров по ОМС, была ликвидирована. Поэтому абсолютно согласен с мнением начальника отдела медстрахования Минздравмедпрома России Г.Волокина о критериях отбора страховых компаний, «имеющих право на жизнь».

Объединив свои усилия со всеми субъектами ОМС и определив приоритеты, стали искать пути решения очень важной проблемы, которая также обсуждалась за «круглым столом» в «МГ», — экспертизы качества лечения. Я абсолютно не согласен с точки зрения депутата Госдумы Е.Горюнова о невозможности координации экспертной работы Ассоциацией врачей. Поддерживаю мнение профессора Ю.Михайловой, что нештатные эксперты страховых компаний, а именно ассоциация, состоявшая из практикующих врачей, способна поддерживать постоянно высокий уровень качества экспертной работы. Кстати, в уже упомянутой страховой компании Новокузнецка, которая была ликвидирована, был один штатный эксперт, который проводил экспертизу по всем медицинским специальностям. Другое дело, что Ассоциация врачей не должна подменять функции страховщиков в этом вопросе, но координация экспертной работы — это одно из основных направлений деятельности Ассоциаций врачей.

Как эта работа была налажена в Новокузнецке? Мы создали банк экспертов, в составе которого 158 специалистов по 53 медицинским профилям. В него вошли наиболее опытные практические врачи, заведующие и сотрудники кафедр Новокузнецкого ГИДУВа, научно-исследовательских медицинских институтов и центров. Были учтены предложения управления здравоохранения администрации города, страховых медицинских организаций (СМО). Было составлено «Положение о банке независимых экспертов при ассоциации врачей Новокузнецка», которое утверждено координационным советом при управлении здравоохранения города.

Ассоциация врачей заключила двусторонние соглашения с управлением здравоохранения, со страховыми медицинскими организациями, оговорив одним из главных обязательств другой стороны условие: «привлекать для экспертизы медицинских документов, разбора спорных случаев только специалистов из утвержденного советом ассоциации банка независимых экспертов». Мы не стали брать на себя функции страховщиков, и наши эксперты работают по краткосрочным или долгосрочным контрактам со СМО. В ассоциации же создана комиссия по вопросам экспертиз, которая разбирает претензии лечебных учреждений на некорректность работы отдельных экспертов или отделов защиты прав застрахованных СМО. Эта комиссия занимается также анализом жалоб застрахованных или их родственников в страховые медицинские организации.

Когда в начале 1995 года поток претензий лечебных учреждений к работе отдельных экспертов возрос, потребовалось создание механизма решения этих спорных вопросов. Было создано «Положение о повторной экспертизе медицинских документов и медико-экономической экспертизе правильности взаиморасчетов между субъектами системы обязательного медицинского страхования», которое также утверждено координационным советом.

После утверждения данного положения было лишь четыре обращения лечебных учреждений, не согласных с заключением экспертов, два были отклонены согласительной комиссией из-за необоснованности, по двум назначена повторная экспертиза. Но не было ни одной претензии на некорректность работы отдельных экспертов или отделов прав застрахованных СМО. Это мы считаем самым положительным результатом создания банка экспертов и нормативных документов по экспертизе качества лечения, ибо заработал механизм, имеющий обратную связь.

Нельзя сказать, что у нас нет трудностей. Есть проблемы взаимоотношения с областными структурами по вопросам оптимизации медико-экономических стандартов, проблемы взаимодействия обязательного и добровольного медицинского страхования, но и их мы решаем только совместными усилиями всех заинтересованных сторон. И, к счастью, число активных реформаторов у нас растет. В городе, регионе мы стараемся решать те проблемы, которые пока «пробуксовывают» на федеральном уровне. Может быть, кому-то пригодится накопленный нами опыт.

А.БАРАБАШ, президент городской Ассоциации врачей, доктор медицинских наук. Новокузнецк

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »